篇一：慢病工作计划模板
2020年慢病工作计划
2020年慢病工作计划
随着生活方式的改变和老龄化的加速，糖尿病、高血压病患病率呈快速上升趋势。致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康。并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。根据慢性病防治相关文件的要求及国家基本公共卫生服务规范要求，特制定2020年糖尿病、高血压病防治管理工作计划。
一、工作目标
1、大力培训村医对糖尿病、高血压病的管理知识，使村医能够熟练掌握糖尿病、高血压病的管理知识，利用村医对现有糖尿病、高血压病患者及时进行每年至少
4次面对面随防管理，精准扶贫慢病人员增加4次面对面随访。原始资料上报卫生院，及时录入。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病、高血压病患者，提高糖尿病、高血压病的早诊率和早治率。
3、对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压。
4、加强糖尿病、高血压病患者的随访管理，提高糖尿病、高血压病的规范管理率和控制率，提高糖尿病、高血压病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病、高血压病并发症的发生。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病、高血压病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民糖尿病、高血压病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
5、高危人群防治知识知晓率达
80%
6、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
7、根据卫生局年初下达的慢病筛查、管理目标数积极的开展慢病工作。
二、糖尿病、高血压病的管理
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1、利用建立农村居民健康档案、健康体检、卫生院及各村卫生站的诊疗、免费测血糖、血压、主动检测等方式发现糖尿病、高血压病患者。
2、糖尿病、高血压病患者的登记，将检出的糖尿病、高血压病患者以及高危人群做登记管理建立糖尿病、高血压病患者管理登记薄，并将所有信息录入卫生服务管理系统进行规范化电子档案管理。
3、糖尿病、高血压病患者的随访管理和转诊，对检出的糖尿病、高血压病患者收集详细的病史，并进行必要的体格和实验室检查，根据《国家基本公共卫生服务规范》2017版的服务要求进行临床评估，实行分级管理和随防，对糖尿病、高血压病患者实行药物和非药物治疗。
(1)测量血压、空腹血糖并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L，收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红，持续性心动过速，心率超过
100次/分钟,体温超过
39摄氏度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖、血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者在
2周内主动随访转诊情况。
(2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
(3)测量体重、计算体质指数BMI检查足背动脉搏动。
(4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
(5)了解患者服药情况。
三、分类干预
1、对血糖、血压控制满意,空腹血糖值<7.0mmol/L、血压《140/90mmHg，65岁以上血压《150/90mmhg无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访。
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2、对第一次出现空腹血糖控制不满意，空腹血糖值≥7.0mmol/L/血压〉140/90mmHg或65岁以上血压《150/90mmhg，药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖、降压药物2周内随访。
3、对连续两次出现空腹血糖、血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者建议其转诊到上级医院2周内主动随访转诊情况。
4、对所有的患者进行针对性的健康教育与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
四、健康体检
1、对确诊的2型糖尿病、高血压病患者每年进行
1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
2、对65岁及以上老年人确诊的2型糖尿病、高血压病患者每年进行
1次较全面的健康体检。体检率达95%。
五、糖尿病、高血压病高危人群的健康指导和干预
1、糖尿病、高血压病高危人群的界定和检出。按照糖尿病、高血压病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。
2、糖尿病、高血压病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对糖尿病、高血压病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
六、一般人群的健康促进
根据辖区人群的健康需求，在本镇广泛开展糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励其改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少糖尿病、高血压病的发生。
1、在镇及各村设健康教育宣传栏并有糖尿病、高血压病防治精品范文，下载后可编辑
知识宣传专栏。制作糖尿病、高血压病防治知识宣传单，通过糖尿病、高血压病健康主题宣传日咨询活动发放。
2、在公共卫生科每季度举办健康教育讲座中最少有
1次糖尿病、高血压病专题讲坐。
3、院健康教育展架上放置糖尿病、高血压病防治知识的宣传资料。开展免费测血压、血糖活动。
七.糖尿病、高血压病患者中医健康管理
按照社区有关糖尿病管理规范对患者进行健康管理，在糖尿病管理的基础上联合中医保健治疗，每年中医健康管理不少于一次。
八、培训
按照《国家基本公共卫生服务规范》2017版服务要求对村医生进行培训，以提高对糖尿病、高血压病的管理质量。
九、评估
过程评估
糖尿病、高血压病建档动态管理情况，糖尿病、高血压病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，就诊者的满意度等。
效果评估
糖尿病、高血压病防治知识知晓率，糖尿病、高血压病相关危险行为的改变率，糖尿病、高血压病的血糖、血压控制情况和药物规范治疗情况。
十、督导和考核
1、由卫生院公共卫生科组织督导和考核，每月进行一次对村医的考核，考核意见及时反馈到被检村卫生站，以便及时改进工作。
2、考核指标
1、辖区内糖尿病、高血压病患者的建档率和建档合格率
2、辖区内糖尿病、高血压病患者随访人数和规范管理率
3、参加培训及培训合格率
4、辖区内糖尿病、高血压病防治知识知晓率
5、糖尿病患、高血压病者生活方式改变率
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6、糖尿病、高血压病控制率
7.各种活动的记录和归档情况
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篇二：慢病工作计划模板
慢病工作工作计划
慢病管理工作计划应包含以下几个关键部分：
1.目标设定：
-明确慢病管理的总体目标，例如降低慢性病发病率、提高患者生活质量、减少医疗成本等。
2.患者识别：
-制定患者筛选标准和流程，确保高风险患者能够被及时识别并纳入慢病管理体系。
3.教育与培训：
-为患者和医护人员提供慢性病相关知识和自我管理技能的培训。
4.健康促进：
-制定健康生活方式的推广计划，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。
5.疾病监测与管理：
-建立慢性病患者定期随访和监测机制，确保病情得到有效控制。
6.医疗资源整合：
-整合医疗资源，包括专科医生、社区医生、营养师、心理咨询师等，形成多学科团队协作。
7.信息技术应用：
-利用电子健康记录、移动健康应用等信息技术手段，提高慢病管理的效率和质量。
8.政策与法规遵循：
-确保慢病管理工作计划符合国家相关政策和法规要求。
9.风险评估与应对：
-定期评估慢病管理工作中可能遇到的风险，并制定相应的应对措施。
10.效果评估与持续改进：
-设立慢病管理工作的效果评估机制，根据评估结果不断调整和优化工作计划。
11.社区参与与合作：
-鼓励社区参与慢病管理工作，与社区组织建立合作关系，共同推动慢性病的预防和管理。
12.资金与资源保障：
-确保有足够的资金和资源支持慢病管理工作计划的实施。
13.时间规划：
-制定详细的时间表，明确各项工作的开始和结束时间，确保计划的有序进行。
14.宣传与沟通：
-制定宣传计划，提高公众对慢性病的认识，加强与患者及家属的沟通。
15.紧急情况应对：
-制定应对慢性病患者突发情况的预案，确保能够迅速有效地处理紧急情况。
这个工作计划应该根据具体情况进行调整，以适应不同地区、不同人群的需求。
篇三：慢病工作计划模板
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2020慢病工作计划免费参考范文
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慢病工作计划篇一
随着全球化、城市化和老龄化的不断发展，慢性病所导致的疾病负担逐年呈上升趋势，已超过传染病，以心脑血管病、肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病为代表的慢性病，已成为威胁我国居民的主要公共卫生问题。为切实加强并做好我市慢病防控工作，按照国家基本公共卫生服务规范(20XX版)和全国慢病预防控制工作规范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作计划。
一、落实基本公共卫生服务规范
1、建立慢病基础信息管理系统。各区县要认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作，对基层上报的报表进行审核，于每月2日前各区县将上一月慢病工作开展情况上报市疾控中心。
2、规范做好慢病筛查工作。各区县要督导所辖社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理，定期监测危险因素水平，高危人群每半年测量血压1次，每年检测空腹血糖1次，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。
加强高血压、糖尿病患者的社区、乡镇随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以提高规范管理率和控制率。高血压、糖尿
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病规范管理率分别不低于80%，血压、血糖控制率分别不低于30%、25%，提高高血压、糖尿病患者的自我管理知识和技能。
完成20XX年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。
4、大力推进健康教育与健康促进行动。区县要加强慢病防控健康教育和健康促进工作，采取多种形式，利用各种慢性病预防控制相关的健康主题日，开展相关主题活动。定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。
5、扎实做好评估诊断工作。社区、乡镇应完成社区卫生与健康年度报告工作。各区县疾控中心要完成慢病的社区诊断工作，上报市疾控中心。
二、积极创建慢性非传染性疾病综合防控示范区
根据《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的精神，为推动我市慢病防控示范区建设，形成示范和带动效应，今年在王益区开展慢病防控示范区创建工作，其它区县也要做好创建前准备工作。市疾控中心将按照指导方案的要求，定期对示范创建工作进行督导检查。
三、全面启动全民健康生活方式行动
为进一步推动全民健康生活方式的深入开展，根据铜川市《全民健康生活方式行动方案》的要求，各区县要结合本地实际情况，积极开展“示范单位”、“示范社区”、“示范食堂/餐厅”的创建工作，积累经验，不断扩大创建示范的种类和覆盖的范围，将全民健康生活方式行动逐步推向深入。同时做好全民健康生活方式的信息收集上报工作。
四、强化慢病防治人员业务培训
为了加强我市慢病防控工作队伍建设，按照《慢病预防控制工作规范》、《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的要求，建立定期逐
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级指导和培训制度，区县疾控中心对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次，医疗机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次。各级慢病防治人员接受省市培训每年不少于2次。
五、组织开展工作督导评估
为了不断提高我市慢病防控工作质量，及时发现和纠正工作中存在的问题，各区县疾控中心要定期对乡镇、社区医疗卫生机构的慢病防治工作进行考核评估和督导检查，市疾控中心每半年对区县督导一次，并将督导意见及时反馈给被督导单位。
慢病工作计划篇二
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心(站)为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座
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及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%;
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发现并至少登记高血压患者100名;
2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%;
3、发现并至少登记高危人群20名;
4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%;
5、对高危人群的干预有记录及效果评价;
6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%;
7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
四、糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者30名;
2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%;
3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%;
4、高危人群防治知识知晓率达60%;
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
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(一)、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
(二)、高血压、糖尿病的管理
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，希望本文对您有所帮助！
及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回
社区卫生服务中心(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
(三)、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
(四)、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
4、在社区开展免费测血压、血糖活动。
六、培训
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按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心(站)的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
七、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
八、督导和考核
(一)、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
(二)、各社区卫生服务中心(站)要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
(三)、考核指标
1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率;
2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率;
3、社区医务人员的培训及培训合格率;
4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率;
5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率;
6、高血压、糖尿病控制率;
7、工作制度制定和实施情况;
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8、各种活动的记录和归档情况。
慢病工作计划篇三
(一)、任务目标
1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。
2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。
3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。
4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
(二)具体措施
1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。
3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。
4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。
5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。
6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。
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7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
慢病工作计划篇四
为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划：
(一)、任务目标
1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。
2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。
3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。
4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
(二)具体措施
1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。
3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。
4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每
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年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。
5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。
6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。
7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
篇四：慢病工作计划模板
一、前言
随着我国社会经济的快速发展，人们生活方式的变迁，慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）的发病率逐年上升，严重威胁着人民群众的健康和生活质量。为有效预防和控制慢病，保障人民群众健康，特制定本工作计划。
二、工作目标
1.提高全社会对慢病的认识，普及慢病防治知识，增强群众健康意识。
2.完善慢病管理体系，建立健全慢病防治网络，提高慢病防治能力。
3.降低慢病发病率、致残率和死亡率，提高人民群众健康水平。
三、工作措施
1.加强组织领导，明确责任分工
成立慢病管理工作领导小组，负责统筹协调、组织推进慢病管理工作。明确各部门职责，形成齐抓共管的工作格局。
2.普及慢病防治知识，提高群众健康意识
（1）开展慢病防治宣传教育活动，利用广播、电视、报纸、网络等多种渠道，广泛宣传慢病防治知识。
（2）组织专家讲座、健康咨询等活动，提高群众对慢病的认识和自我保健能力。
3.建立健全慢病防治网络
（1）完善基层医疗卫生机构慢病防治服务功能，提高慢病诊疗水平。
（2）加强慢病防治队伍建设，提高慢病防治人员业务素质。
4.加强慢病监测和流行病学调查
（1）建立健全慢病监测体系，定期开展慢病监测和流行病学调查。
（2）及时掌握慢病发病趋势，为政策制定和资源配置提供依据。
5.推进慢病干预措施
（1）开展高血压、糖尿病等慢病筛查，提高早诊早治率。
（2）加强慢病康复和健康管理，降低慢病并发症发生率。
6.加强慢病防治资金保障
加大财政投入，确保慢病防治工作顺利开展。
四、工作要求
1.各级各部门要高度重视慢病防治工作，将其纳入重要议事日程。
2.强化责任落实，确保各项工作措施落到实处。
3.加强监督检查，确保工作取得实效。
4.及时总结经验，不断完善慢病防治工作。
五、结语
慢病防治是一项长期、艰巨的任务，需要全社会共同努力。让我们携手共进，为保障人民群众健康，建设健康中国贡献力量。
篇五：慢病工作计划模板
2024年慢病管理工作计划模板
一、综述
在2024年，慢性病在全球范围内继续呈现上升趋势，给社会和个人带来了严重的健康和经济负担。慢病管理工作是预防和控制慢性病的关键，需要综合运用多种手段和策略，以提高患者的生活质量和降低医疗费用。本工作计划旨在制定2024年慢病管理工作的指导原则和目标，为相关机构和个人提供参考和依据。
二、总体目标
1.提高患者对慢性病的认知和意识。
2.提高慢病管理的覆盖率和效果。
3.降低慢性病引起的医疗费用和社会负担。
三、具体措施
1.宣传与教育
1.1开展慢病宣传活动，提高公众对慢性病的认知和意识。
1.2运用多种媒体渠道，传播慢病管理的知识和方法。
1.3针对不同年龄和社会群体，制定个性化的慢病管理宣传计划。
1.4开展慢性病知识普及培训，提高相关从业人员的专业素养。
2.筛查与评估
2.1加强慢性病的筛查和评估工作，及早发现和干预患者。
2.2推广和应用慢性病筛查工具和评估方法，提高诊断的准确性。
2.3开展健康体检活动，提供慢病筛查服务。
2.4建立慢病患者的健康档案，全面掌握其疾病情况和治疗进展。
3.个体化管理
3.1将患者分为不同的风险分层，制定个体化的慢病管理方案。
3.2提供定期的随访和咨询服务，帮助患者合理管理病情。
3.3加强患者自我管理的培训和指导，提高他们的医疗素养。
4.药物治疗
4.1优化药物治疗策略，根据患者的病情和需求进行个性化调整。
4.2加强药物合理使用的宣传和教育，防止滥用和误用药物。
4.3提高患者对药物治疗的依从性和坚持性，减少药物治疗中断带来的风险。
5.生活方式干预
5.1开展健康生活方式宣传活动，引导公众养成健康的生活习惯。
5.2提供个性化的生活方式干预方案，帮助患者调整饮食、运动和休息等习惯。
5.3建立健康促进和慢病防控的社区支持系统，提供相关的服务和资源。
6.数据管理与评估
6.1建立慢病管理的信息化系统，实现数据的统一管理和共享。
6.2建立监测和评估指标体系，定期评估慢病管理工作的效果。
6.3运用大数据和人工智能技术，挖掘慢病管理的潜在问题和改进方向。
四、实施和监督
1.相关机构负责人要明确职责，制定工作计划，并监督实施情况。
2.加强各部门之间的协作和合作，提高工作效率和效果。
3.定期组织工作座谈会和培训，分享经验和解决问题。
4.加强慢病管理工作的宣传和报道，增强社会的关注和支持。
5.根据工作计划和效果评估结果，及时调整和优化相关措施。
五、预算和资源
1.组织和开展各项宣传、筛查、管理和评估活动所需的人力、物力和财力。
2.积极争取政府和社会各方的资金支持和捐助。
3.发挥社区、家庭和个人的积极性，形成多方合力，共同推动慢病管理工作的开展。
六、预期成果
1.提高患者对慢病的认知和意识，形成良好的健康管理理念。
2.提高慢病管理的覆盖率和效果，减少病情的恶化和并发症的发生。
3.降低患者的医疗费用和社会负担，增强国家和个人的可持续发展能力。
七、附录
1.慢性病相关报告和研究。
2.慢病管理示范项目和经验案例。
3.相关管理制度和政策文件。
注：本工作计划仅供参考，具体的慢病管理工作计划还需根据当地实际情况进行细化和调整。
篇六：慢病工作计划模板
一、前言
慢性病已成为我国主要健康问题之一，严重影响人民群众的健康和生活质量。为有效预防和控制慢性病，提高居民健康水平，本计划旨在通过实施一系列健康管理服务措施，构建全面、系统、高效的慢性病防治体系。
二、工作目标
1.提高慢性病防治意识，增强居民健康素养。
2.降低慢性病发病率和死亡率，提高居民生活质量。
3.建立健全慢性病防治网络，实现慢性病早发现、早诊断、早治疗。
4.提升基层医疗机构慢性病防治能力，实现分级诊疗。
三、工作内容
1.宣传教育
（1）开展慢性病防治知识普及活动，提高居民对慢性病的认识。
（2）利用媒体、网络等平台，宣传慢性病防治政策和健康生活方式。
（3）举办慢性病防治讲座、培训班，提高医务人员慢性病防治水平。
2.健康管理
（1）建立健全慢性病信息管理系统，实现慢性病患者的动态管理。
（2）开展慢性病筛查，对高危人群进行早期干预。
（3）对确诊的慢性病患者，制定个性化治疗方案，实施健康管理。
3.医疗服务
（1）加强基层医疗机构慢性病诊疗能力建设，提高诊疗水平。
（2）推广家庭医生签约服务，为慢性病患者提供连续、便捷的服务。
（3）建立健全慢性病双向转诊机制，确保患者得到及时、有效的治疗。
4.政策支持
（1）加大对慢性病防治工作的财政投入，保障慢性病防治项目顺利实施。
（2）完善慢性病医疗保障政策，减轻患者负担。
（3）鼓励社会力量参与慢性病防治工作，形成多元化投入机制。
四、工作措施
1.加强组织领导
成立慢性病防治工作领导小组，明确各部门职责，确保工作顺利开展。
2.强化队伍建设
加强医务人员培训，提高慢性病防治能力。选拔优秀人才，充实慢性病防治队伍。
3.创新工作方法
探索慢性病防治新模式，推广成功经验，提高慢性病防治效果。
4.严格考核评估
建立健全慢性病防治工作考核评估体系，确保各项工作落到实处。
五、预期效果
通过实施本计划，预计在3年内，慢性病防治意识显著提高，慢性病发病率和死亡率明显下降，居民生活质量得到有效改善。到2025年，实现慢性病防治工作全面覆盖，形成完善的慢性病防治体系。
六、结语
慢性病防治工作是一项长期、艰巨的任务，需要全社会共同努力。本计划旨在通过实施一系列健康管理服务措施，为居民提供全面、高效的慢性病防治服务，为建设健康中国贡献力量。
篇七：慢病工作计划模板
2020年慢病工作计划
2020年慢病工作计划
随着生活方式的改变和老龄化的加速，糖尿病、高血压病患病率呈快速上升趋势。致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康。并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。根据慢性病防治相关文件的要求及国家基本公共卫生服务规范要求，特制定2020年糖尿病、高血压病防治管理工作计划。
一、工作目标
1、大力培训村医对糖尿病、高血压病的管理知识，使村医能够熟练掌握糖尿病、高血压病的管理知识，利用村医对现有糖尿病、高血压病患者及时进行每年至少4次面对面随防管理，精准扶贫慢病人员增加4次面对面随访。原始资料上报卫生院，及时录入。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病、高血压病患者，提高糖尿病、高血压病的早诊率和早治率。
3、对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压。
4、加强糖尿病、高血压病患者的随访管理，提高糖尿病、高血压病的规范管理率和控制率，提高糖尿病、高血压病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病、高血压病并发症的发生。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病、高血压病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民糖尿病、高血压病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
5、高危人群防治知识知晓率达80%6、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
7、根据卫生局年初下达的慢病筛查、管理目标数积极的开展慢病工作。
二、糖尿病、高血压病的管理
1、利用建立农村居民健康档案、健康体检、卫生院及各村卫生站的诊疗、免费测血糖、血压、主动检测等方式发现糖尿病、高血压病患者。
2、糖尿病、高血压病患者的登记，将检出的糖尿病、高血压病患者以及高危人群做登记管理建立糖尿病、高血压病患者管理登记薄，并将所有信息录入卫生服务管理系统进行规范化电子档案管理。
3、糖尿病、高血压病患者的随访管理和转诊，对检出的糖尿病、高血压病患者收集详细的病史，并进行必要的体格和实验室检查，根据《国家基本公共卫生服务规范》**版的服务要求进行临床评估，实行分级管理和随防，对糖尿病、高血压病患者实行药物和非药物治疗。
(1)测量血压、空腹血糖并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16、7mmol/L或血糖≤
3、9mmol/L，收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红，持续性心动过速，心率超过100次/分钟,体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖、血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者在2周内主动随访转诊情况。
(2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
(3)测量体重、计算体质指数BMI检查足背动脉搏动。
(4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
(5)了解患者服药情况。
三、分类干预
1、对血糖、血压控制满意,空腹血糖值
7、0mmol/L、血压《140/90mmHg，65岁以上血压《150/90mmhg无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访。
2、对第一次出现空腹血糖控制不满意，空腹血糖值≥
7、0mmol/L/血压〉140/90mmHg或65岁以上血压《150/90mmhg，药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖、降压药物2周内随访。
3、对连续两次出现空腹血糖、血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者建议其转诊到上级医院2周内主动随访转诊情况。
4、对所有的患者进行针对性的健康教育与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
四、健康体检
1、对确诊的2型糖尿病、高血压病患者每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
2、对65岁及以上老年人确诊的2型糖尿病、高血压病患者每年进行1次较全面的健康体检。体检率达95%。
五、糖尿病、高血压病高危人群的健康指导和干预
1、糖尿病、高血压病高危人群的界定和检出。按照糖尿病、高血压病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。
2、糖尿病、高血压病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对糖尿病、高血压病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
六、一般人群的健康促进
根据辖区人群的健康需求，在本镇广泛开展糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励其改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少糖尿病、高血压病的发生。
1、在镇及各村设健康教育宣传栏并有糖尿病、高血压病防治知识宣传专栏。制作糖尿病、高血压病防治知识宣传单，通过糖尿病、高血压病健康主题宣传日咨询活动发放。
2、在公共卫生科每季度举办健康教育讲座中最少有1次糖尿病、高血压病专题讲坐。
3、院健康教育展架上放置糖尿病、高血压病防治知识的宣传资料。开展免费测血压、血糖活动。
七、糖尿病、高血压病患者中医健康管理
按照社区有关糖尿病管理规范对患者进行健康管理，在糖尿病管理的基础上联合中医保健治疗，每年中医健康管理不少于一次。
八、培训
按照《国家基本公共卫生服务规范》**版服务要求对村医生进行培训，以提高对糖尿病、高血压病的管理质量。
九、评估
过程评估
糖尿病、高血压病建档动态管理情况，糖尿病、高血压病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，就诊者的满意度等。
效果评估
糖尿病、高血压病防治知识知晓率，糖尿病、高血压病相关危险行为的改变率，糖尿病、高血压病的血糖、血压控制情况和药物规范治疗情况。
十、督导和考核
1、由卫生院公共卫生科组织督导和考核，每月进行一次对村医的考核，考核意见及时反馈到被检村卫生站，以便及时改进工作。
2、考核指标
1、辖区内糖尿病、高血压病患者的建档率和建档合格率
2、辖区内糖尿病、高血压病患者随访人数和规范管理率
3、参加培训及培训合格率
4、辖区内糖尿病、高血压病防治知识知晓率
5、糖尿病患、高血压病者生活方式改变率
6、糖尿病、高血压病控制率
7、各种活动的记录和归档情况
篇八：慢病工作计划模板
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划
慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。
（一）、加强对慢性病、健康档案的管理：
主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。
1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，糖尿病登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展____次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。
2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在____月____日世界卫生日⑵____月____日健康生活方式日⑶____月____日爱牙日，⑷____月____日高血压日⑸____月____日精神卫生日（6）____月____日脑卒中日宣传，（7）____月____日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。
3.居民健康档案的管理：中心与辖区____个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。
4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。
（二）居家养老工作：
1、我们与街道社区办、____家居委会进行沟通协商，组织辖区老人进行健康体检，____年将继续为辖区老人进行免费健康体检。发现疾病及时转诊，发现可疑病情建议到大医院做进一步的检查。
2、____年继续收集完善和更新老年人群基础资料：争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的积极配合，收集____岁以上老人名单，六种特殊老年人低保人员名单，残疾人名单，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。
3、老年人慢病健康教育工作：____年继续与社区健康教育相结合，认真完成绩效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求，保质保量的完成____个居委会全年____次老年人健康教育大课堂活动。
（三）家庭医生式服务
根据家庭医生式服务工作方案，每个团队完成卫生局下达的签约数量和指标，并纳入中心的绩效考核中。及时完成每个月的报表统计上传工作，完成网络专报工作。加强家庭医生式服务的宣传。
（四）、高血压自我管理工作
根据去年卫疾控统一部署，在____年____创示范区，继续完成高血压自我管理工作。
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划（2）
2024年慢性病工作计划
引言：
慢性病是当代全球最大的健康挑战之一，对个人健康和社会经济发展都产生了巨大的影响。为了提高慢性病管理和治疗的质量，减轻患者的痛苦和社会负担，本文将制定2024年的慢性病工作计划。
一、加强慢性病防控与早期筛查
1.扩大慢性病防控宣传
建立宣传平台，通过多种媒体渠道向公众普及慢性病的防控知识，提高患者和公众对慢性病的认识和认知，增加健康教育的普及率。
2.加强早期筛查工作
开展全民体检工作，加大对慢性病高风险人群的筛查力度，提高早期诊断和治疗率。
3.建立慢性病防控监测机制
建立慢性病监测网络，对慢性病发病率、死亡率、治疗效果等指标进行定期监测和评估，及时调整和优化防控策略。
二、完善慢性病管理体系
1.建立慢性病管理中心
设立慢性病管理中心，整合医疗资源和科研力量，提供全方位的慢性病管理服务，包括健康咨询、随访管理、药物指导等。
2.完善慢性病管理流程
制定慢性病管理的操作规范和指导手册，建立标准的慢性病管理流程，提高患者的管理效果和满意度。
3.加强慢性病医疗团队建设
组织培训班和学术研讨会，提高慢性病管理专业人才的水平和能力，通过多学科的合作，提供全面的慢性病治疗服务。
三、推广健康生活方式
1.加强健康教育
开展健康教育活动，普及健康生活方式，包括饮食、运动、心理健康等方面的知识，引导公众养成良好的生活习惯。
2.建立健康导诊服务
建立健康导诊服务机构，提供个性化的健康指导和咨询，帮助患者更好地调整生活方式和管理慢性病。
3.加大对高风险人群的健康干预力度
对高血压、糖尿病、肥胖等高风险人群进行重点关注和干预，提供针对性的健康管理服务。
四、提高慢性病治疗水平
1.加强药物研发和创新
支持和引导药企加大对慢性病药物的研发投入，推动新药的研发和上市，提高慢性病的治疗效果和生活质量。
2.优化诊疗流程
建立多学科协作的诊疗模式，完善慢性病的诊断和治疗流程，提高诊疗效率和准确性。
3.加大对医疗机构的慢病治疗培训
组织专家进行慢性病治疗技术培训，提高医疗机构的慢性病治疗水平和能力。
结语：
通过加强慢性病的防控与管理，推广健康生活方式，提高慢性病的治疗水平，我们可以更好地预防和控制慢性病的发生和发展，减轻患者的痛苦，改善社会的健康水平，为社会经济的可持续发展做出贡献。在2024年，我们将致力于实施这份慢性病工作计划，为人民群众的健康和福祉而努力。
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划（3）
随着全球化、城市化和老龄化的不断发展，慢性病所导致的疾病负担逐年呈上升趋势，已超过传染病，以心脑血管病、肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病为代表的慢性病，已成为威胁我国居民的主要公共卫生问题。为切实加强并做好我市慢病防控工作，按照国家基本公共卫生服务规范（____版）和全国慢病预防控制工作规范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作计划。
一、落实基本公共卫生服务规范
1、建立慢病基础信息管理系统。各区县要认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作，对基层上报的报表进行审核，于每月____日前各区县将上____月慢病工作开展情况上报市疾控中心。
2、规范做好慢病筛查工作。各区县要督导所辖社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理，定期监测危险因素水平，高危人群每半年测量血压____次，每年检测空腹血糖____次，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。
加强高血压、糖尿病患者的社区、乡镇随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于____次，以提高规范管理率和控制率。高血压、糖尿病规范管理率分别不低于____%，血压、血糖控制率分别不低于____%、____%，提高高血压、糖尿病患者的自我管理知识和技能。
完成____年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。
4、大力推进健康教育与健康促进行动。区县要加强慢病防控健康教育和健康促进工作，采取多种形式，利用各种慢性病预防控制相关的健康主题日，开展相关主题活动。定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。
5、扎实做好评估诊断工作。社区、乡镇应完成社区卫生与健康年度报告工作。各区县疾控中心要完成慢病的社区诊断工作，上报市疾控中心。
二、积极创建慢性非传染性疾病综合防控示范区
根据《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的精神，为推动我市慢病防控示范区建设，形成示范和带动效应，今年在王益区开展慢病防控示范区创建工作，其它区县也要做好创建前准备工作。市疾控中心将按照指导方案的要求，定期对示范创建工作进行督导检查。
三、全面启动全民健康生活方式行动
为进一步推动全民健康生活方式的深入开展，根据铜川市《全民健康生活方式行动方案》的要求，各区县要结合本地实际情况，积极开展示范单位、示范社区、示范食堂/餐厅的创建工作，积累经验，不断扩大创建示范的种类和覆盖的范围，将全民健康生活方式行动逐步推向深入。同时做好全民健康生活方式的信息收集上报工作。
四、强化慢病防治人员业务培训
为了加强我市慢病防控工作队伍建设，按照《慢病预防控制工作规范》、《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的要求，建立定期逐级指导和培训制度，区县疾控中心对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于____次，医疗机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于____次。各级慢病防治人员接受省市培训每年不少于____次。
五、组织开展工作督导评估
为了不断提高我市慢病防控工作质量，及时发现和纠正工作中存在的问题，各区县疾控中心要定期对乡镇、社区医疗卫生机构的慢病防治工作进行考核评估和督导检查，市疾控中心每半年对区县督导一次，并将督导意见及时反馈给被督导单位。